Пренатальний скринінг

Скринінг при вагітності – це комбінація ультразвукового дослідження плоду і аналізу крові, який допомагає визначити ризик розвитку у плоду певних вроджених дефектів. Важливо розуміти різницю між скринінг-тестами і діагностичними тестами. За допомогою скринінгових тестів визначається ймовірність наявності певних проблем зі здоров'ям дитини, але на підставі скринінгу не ставиться діагноз.

Чому необхідно проходити скринінг на хромосомні аномалії під час вагітності?

Багато майбутніх батьків стурбовані тим, що їх дитина може народитися з синдром Дауна або іншими хромосомними аномаліями. Пренатальний скринінг допомагає оцінити ймовірність наявності у дитини патологій. Отримані результати можуть допомогти в ухваленні рішення про необхідність інвазивної діагностики, щоб дізнатися напевно про стан дитини. За допомогою скринінгу можна лише дізнатися, наскільки велика ймовірність наявності патологій у дитини, але тільки інвазивна діагностика, наприклад, амніоцентез, допоможе визначити, чи є патологія насправді. Скринінги не становлять ризику для мами або дитини, в той час як інвазивна діагностика дійсно несе невеликий ризик викидня.

Що таке хромосомні аномалії?

Хромосоми – це ниткоподібні структури в кожній клітині, які є носіями генів. У більшості людей в кожній клітині (крім статевих) містяться 46 хромосом (23 пари). Кожна хромосома збігається з відповідною хромосомою від другого з батьків, утворюючи 23 пронумерованих пари. Таким чином, кожна пара складається з однієї хромосоми від матері і однієї від батька. Статеві клітини (яйцеклітини і сперматозоїди) містять по 23 хромосоми. Під час запліднення яйцеклітина зливається зі сперматозоїдом і виходить повний набір з 46 хромосом.

Біологічні помилки можуть виникати на ранніх стадіях поділу клітин, викликаючи відхилення в хромосомах. Наприклад, деякі діти розвиваються з 47 хромосомами: замість 23 пар, у них 22 пари і одні набір із 3 хромосом. Така аномалія називається трисомія.

Часто у жінки, яка завагітніла дитиною з аномальною кількістю хромосом, відбувається викидень, як правило, на ранніх термінах. Але з деякими хромосомними аномаліями дитина може вижити і народитися з проблемами розвитку і вродженими дефектами, які можуть бути як незначними, так і важкими. Синдром Дауна, відомий також як трисомія 21, відбувається, коли дитина має додаткову (третю) копію 21-ої хромосоми замість нормальних двох. Синдром Дауна є найпоширенішою хромосомної аномалією, з якої народжуються діти.

Іншими поширеними хромосомними аномаліями, з якими можуть народитися діти, є трисомія 18 і трисомія 13. Ці порушення практично завжди пов'язані з глибокою розумовою відсталістю та іншими вродженими вадами розвитку. Такі діти, якщо доживають до народження, то рідко живуть більше ніж кілька місяців. Хоча деякі з них можуть прожити пару років.

У будь-яких батьків може бути дитина з аномаліями, але з віком матері цей ризик збільшується. Наприклад, шанси народити дитину з синдромом Дауна збільшуються приблизно від 1:1040 в віці 25 років до 1:75 у віці 40 років.

Що я можу дізнатися, зробивши скринінг?

Для скринінгу використовуються зразки крові і результати ультразвукових досліджень, щоб визначити, яка ймовірність того, що у дитини є хромосомні відхилення, в тому числі синдром Дауна або деякі інші вроджені вади розвитку (наприклад, дефекти розвитку нервової трубки). Це неінвазивний метод (мається на увазі, що в даному випадку немає необхідності вставляти голку в матку), тому він не представляє ніякої небезпеки для матері або дитини.

Результат скринінгу не є діагнозом, це лише оцінка вашого індивідуального ризику. За допомогою скринінгу можна виявити близько 90% вагітностей з хромосомними патологіями. Результати обстеження видаються як співвідношення, яке відображає ймовірність наявності патології, засноване на результатах аналізів, віку матері і інших параметрів. Ця інформація може допомогти вирішити, чи необхідно вдатися до інвазивних методів діагностики (амніоцентез, кордоцентез і т.д.).

За допомогою внутрішньоутробної діагностики плоду, наприклад, біопсії ворсин хоріона, амниоцентезу, можна з більш ніж 99% впевненістю визначити, чи є у дитини хромосомні аномалії. Така діагностика допомагає визначити кілька сотень генетичних захворювань шляхом аналізу генетичної структури клітин плоду або плаценти. Однак, при інвазивній діагностиці існує невеликий ризик викидня.

Хромосомні патології неможливо «виправити» або вилікувати. Якщо дитині поставили такий діагноз, можна підготуватися до народження дитини з певними проблемами в розвитку або перервати вагітність.

Які плюси і мінуси скринінгу?

Перевага скринінгу в тому, що він дає інформацію про ймовірність наявності у дитини хромосомних патологій, але без ризику викидня, пов'язаного з інвазивної діагностикою.

Але скринінг має і недоліки. Він не завжди допомагає виявити всі випадки патологій. За результатом скринінгу у дитини можуть бути низькі ризики, а насправді патологія є. Це називається помилково негативні результати, і застосування інвазивної діагностики, яка виявила б проблему, в більшості таких випадків навіть не розглядатиметься.

І, навпаки, за результатами скринінгу у дитини може бути висока ймовірність наявності хромосомних аномалій, в той час як дитина абсолютно здорова (хибнопозитивний результат). Такий результат може стати причиною проведення не обов'язкових в даному випадку додаткових обстежень і зайвого занепокоєння про здоров'я дитини.

Робити чи не робити скринінг?

Скринінг не є обов'язковим обстеженням, але його рекомендується проходити всім жінкам, незалежно від віку і стану здоров'я, так як відомо, що близько 80% дітей з синдромом Дауна народжуються у звичайних сім'ях у жінок до 35 років.

Додаткову інформацію про скринінг можна отримати у свого гінеколога або проконсультуватися з генетиком. Але, в кінцевому рахунку, робити скринінг чи ні, це особистий вибір кожної жінки.

Багато жінок погоджуються на скринінг, а потім на підставі результатів приймають рішення про необхідність інвазивної діагностики. Деякі жінки хочуть відразу вдатися до інвазивної діагностики (вони можуть бути в групі високого ризику по виникненню хромосомних патологій або інших порушень, які не виявляються за допомогою скринінгу, або просто хочуть знати якомога більше про стан своєї дитини і готові жити з невеликим ризиком викидня). Інші жінки вирішують не робити ані скринінг, ані інвазивну діагностику.

Коли необхідно робити скринінг?

Залежно від програми, яку використовують при розрахунку ризиків (ASTRAIA, PRISCA, Life Cyscle і ін.), тактика проведення скринінгу може трохи відрізнятися.

Скринінг першого триместру складається з біохімічного аналізу крові, а також ультразвукового дослідження.

Біохімічний аналіз крові першого триместру (так званий «подвійний тест») визначає рівень двох білків в крові, які виробляються плацентою – вільний бета-ХГЛ і асоційований з вагітністю протеїн плазми-А (Pregnancy-associated Plasma Protein-A, РАРР-А). Аномальні рівні цих біохімічних маркерів є ознакою наявності патологій у плоду. Цей аналіз необхідно зробити в період з 10-ого до кінця 13-ого тижня вагітності.

Основним показником під час проведення скринінгового УЗД є товщина комірцевого простору (ТКП, синоніми: коміркова зона, шийна складка, nuchal translucency (NT)). Комірний простір – це область на задній поверхні шиї дитини між шкірою і м'якими тканинами. У дітей з хромосомними аномаліями в комірному просторі зазвичай накопичується більше рідини, ніж у здорових дітей, в результаті чого ця область стає більше. Товщина комірного простору повинна вимірюватися в період з 11-ого до кінця 13-ого тижня. Крім ТКП, на УЗД також вимірюють куприко-тім'яний розмір (КТР), за яким уточнюється термін вагітності, носову кісточку і інші параметри плода.

УЗД спільно з біохімічним аналізом крові є комбінованим скринінгом I триместру. За допомогою цього скринінгу виявляється до 90% дітей з хромосомними аномаліями. Перший скринінг вважається більш точним.

Перевагою скринінгу I триместру є можливість дізнатися про патології дитини на відносно ранній стадії вагітності. Якщо за результатами скринінгу виходить високий ризик, то ще є шанс встигнути зробити біопсію ворсин хоріона, яка виконується зазвичай в період з 11 тижня до 13 тижнів і 6 днів, щоб дізнатися напевно, чи є у дитини хромосомні аномалії, поки термін вагітності ще не дуже великий.

Скринінг другого триместру бажано робити на 16-18 тижнях вагітності. Крім хромосомних аномалій з його допомогою виявляються дефекти нервової трубки. Він включає в себе біохімічний аналіз крові трьох (потрійний тест) або чотирьох (четверний тест) показників (в залежності від можливостей лабораторії). При потрійному тесті визначається рівень хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ, hCG), альфа-фетопротеїну (АФП, AFP), некон'югований естріол (uE3), а при четверному додається ще один показник – інгибін А. Аномальні значення цих речовин в крові свідчать про ймовірність того, що плід має будь-які порушення. Для скринінгу II триместру при розрахунку ризиків використовуються дані УЗД першого скринінгу.

Так як скринінг першого триместру вважається більш точним і має менше хибнопозитивних результатів, лікарі часто не призначають другий скринінг, так як він менш чутливий і не підвищує шанси на визначення патологій у плоду. У другому триместрі досить здати аналіз крові на один біохімічний маркер – альфа-фетопротеїн (АФП), який дає можливість виявити дефекти нервової трубки у плода. Якщо за результатами першого скринінгу у дитини висока ймовірність наявності хромосомних аномалій, то необхідно пройти інвазивну діагностику, щоб якомога раніше оцінити стан дитини, не чекаючи другого скринінгу.

Наступним етапом оцінки стану плода є УЗД на 20-22 тижні і на 30-32 тижні вагітності.

Як зрозуміти результати скринінгу?

Результати скринінгу повинні бути представлені у вигляді оцінки індивідуального ризику. Розрахунок проводиться за допомогою спеціальних комп'ютерних програм (наприклад, PRISCA, ASTRAIA і ін.), які враховують дані УЗД, результати біохімічного аналізу крові та індивідуальні фактори (вік, вага, етнічна приналежність, кількість плодів і т.д.). У програмі ASTRAIA при розрахунку ризиків враховуються додаткові УЗ параметри, що дає можливість підвищити виявлення патологій.

Інтерпретація окремих біохімічних показників і порівняння їх з нормами без розрахунку ризиків не має сенсу.

У результатах скринінгу вказуються співвідношення, які відображають шанси дитини на наявність патологій. Ризик 1 до 30 (1:30) означає, що з 30 жінок з таким же результатом, у однієї з них народиться дитина з хромосомними аномаліями, а у решти 29 – здорові діти. Ризик 1 до 4000 означає, що з 4000 жінок з таким же результатом, у однієї народиться дитина з патологією, а у 3999 жінок будуть здорові діти. Тобто, чим вище друге число, тим менше ризик.

Також в скринінгу може бути зазначено, що результат нижче або вище порога відсічення. В основному тести використовують поріг відсічення 1: 250. Наприклад, результат 1: 4000 буде вважатися нормальним, тому що ризик менше, ніж 1: 250, тобто нижче порога відсічення. А при результаті 1:30, ризик вважається високим, тому що він вище порога відсічення.

Нормальний результат скринінгу не є гарантією того, то дитина не має хромосомних аномалій. За такого результату можна тільки припустити, що проблеми малоймовірні. У свою чергу поганий результат не означає наявність патологій у дитини, а тільки те, що патологія, швидше за все, є. Насправді, більшість дітей з поганими результатами скринінгу не мають ніяких патологій.

Гінеколог або генетик допоможуть зрозуміти результати скринінгу, а також пояснити необхідність інвазивної діагностики в разі поганого результату. Необхідно зважити всі «за» і «проти» і вирішити, чи готові ви піти на інвазивну діагностику, при якій існує невеликий ризик викидня, щоб дізнатися про стан вашої дитини.

І нарешті, майте на увазі, що нормальний результат скринінгу не гарантує відсутність проблем у дитини. Скринінги розроблені для виявлення всього декількох поширених хромосомних аномалій і дефектів нервової трубки. Дитина з нормальним результатом все одно може мати будь-які інші генетичні проблеми або вроджені дефекти. Крім того, нормальний результат не гарантує того, що у дитини буде нормально функціонувати мозок і не виключає такі порушення, як аутизм.